Cordotomia cervicale percutanea

    La cordotomia è l’operazione antalgica per interrompere le afferenze nocicettive del lemnisco spinale (fasci neo e paleo-spinotalamico laterale, spinomesencefalico e spinoreticolare) nel quadrante anterolaterale del midollo. Proposta più di 80 anni fa come metodica a cielo aperto, nella sua moderna versione percutanea a radiofrequenza essa è l'intervento antalgico più efficace e codificato con il pregio di produrre una persistente e obiettivabile interruzione della nocicezione e il limite di essere indicato solo nel dolore nocicettivo. L’operazione richiede una tecnica ineccepibile che si acquisisce solo dopo anni di esperienza. La necessità di un lungo tirocinio riserva la cordotomia ai Centri dove può essere eseguita di routine. Tuttavia, anche se non può essere attuata in tutti i Centri di Terapia del Dolore, ogni algologo deve conoscerne le indicazioni per decidere quando usufruire della consulenza di altri Centri, com'è in uso per ogni metodica altamente specialistica. Nelle pagine seguenti si descriveranno sinteticamente le indicazioni, la tecnica, i limiti e le possibili sequele e complicanze facendo riferimento sia alla letteratura che all’esperienza personale di Orlandini (circa 600 operazioni).

Indicazioni

Indicazioni nel dolore non oncologico

    La maggior parte degli Autori ritiene che l’intervento non sia indicato nel dolore cronico associato alla patologia non neoplastica per la possibile recidiva a distanza e il pericolo di indurre nel paziente con normale aspettativa di vita una sindrome disestesica, potenzialmente più invalidante della sofferenza di prima [Rosomoff 1969, 1990, Gildenberg 1976/77, Levin 1983, Kuhner 1981, Cowie e Hitchcock 1982, Ventafridda et al.1982, Lipton 1984, Tasker 1988]. In realtà, studiando i pazienti con più lunga sopravvivenza, i rari casi di dolore centrale si sono presentati nei primi tre mesi dopo la cordotomia [Orlandini 1995]. Essi, quindi, possono aversi anche nel paziente oncologico e non è la breve o la lunga aspettativa di vita a giustificare o controindicare l’intervento. Ciò che limita l’uso della cordotomia nel dolore non oncologico è:

bullet

il tipo patogenetico del dolore che nel paziente non oncologico spesso non è soltanto nocicettivo e presenta componenti psicogene e comportamentali sovente assai ben rappresentate. La cordotomia controlla solo le componenti nocicettiva-disnocicettiva del dolore ed è inefficace su quelle psicogene e comportamentali. Da questo deriva che essa è indicata solo se si è ragionevolmente certi che il dolore è sostenuto da una ben documentata fonte di inamovibili stimoli nocicettivi e non sono in causa meccanismi psicologici e comportamentali [Gildenberg 1976/77];

bullet

la possibile reversibilità dell’effetto antalgico.

Indicazioni nel dolore oncologico

    Le indicazioni della cordotomia nel dolore oncologico si distinguono in assolute e relative.

bullet

indicazioni assolute: le situazioni dove il dolore, per il suo carattere incident, non è controllato da altre terapie. Le sindromi cliniche che rientrano in questa categoria sono le radicolopatie e le plessopatie lombosacrali o cervicobrachiali, le invasioni neoplastiche delle grandi articolazioni, le lesioni vertebrogene con secondaria compressione e/o infiltrazione dei nervi radicolari nei forami di coniugazione, l’invasione neoplastica della cute e delle mucose.

bullet

indicazioni relative: consideriamo il dolore prevalentemente unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che può essere controllato sia con la morfina che con la cordotomia. In questi casi, la scelta dell’indirizzo terapeutico va affidata ai pazienti, adeguatamente informati dei pro e dei contro di entrambe le procedure.

N.B.: Nella strategia terapeutica del dolore oncologico, la cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporla come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie. Si tenga presente che se la nocicezione è strettamente unilaterale, la cordotomia libera il paziente dal dolore fino a quando, per la comparsa di metastasi controlaterali, insorgono stimoli nocicettivi anche sull’altro emisoma. Al contrario, se si è indugiato per un certo tempo con terapie che non hanno dato un risultato antalgico duraturo, il tumore ha già guadagnato terreno sull'emisoma controlaterale anche se il paziente lamenta un dolore ancora strettamente unilaterale. La cordotomia è pur sempre in grado di sopprimere il dolore primitivo ma il paziente riferisce subito un dolore simile, un pò meno intenso, dall'altra parte. Se la cordotomia è eseguita ancora più tardi, ci troviamo di fronte al dolore bilaterale dove la cordotomia perde gran parte della sua utilità ed è inevitabile il ricorso agli oppiacei. In conclusione, l’operazione è utile quando è eseguita su pazienti con recidive neoplastiche o metastasi circoscritte senza grave compromissione delle condizioni generali e il dolore quale principale disturbo.

Strumentazione necessaria

bullet

lettino operatorio;

bullet

intensificatore di immagine predisposto per la proiezione latero-laterale;

bullet

generatore di lesione a radiofrequenza;

bullet

fermatesta per cordotomia;

bullet

Rosomoff-kit (costituito da ago 18 G, elettrodotto con punta scoperta di 3 mm, connessioni).

Note di tecnica

    Rimandando ad altre pubblicazioni per una più dettagliata descrizione della tecnica operatoria [Orlandini 1996], gli aspetti salienti sono:

Posizione e preparazione del paziente

    Il paziente è posto supino sul letto operatorio badando che il piano sagittale del capo e del collo sia ortogonale al letto e che il collo sia iperflesso per spianare la lordosi cervicale. Oltre che spianata, la colonna cervicale dev’essere orizzontale al piano del letto. La posizione ha lo scopo di: trattenere il mezzo di contrasto dov’è iniettato (se il tratto cervicale è inclinato verso il torace o il cranio, il mezzo di contrasto si sposta nelle zone declivi e l'immagine mielografica svanisce rapidamente) ed ottenere l'allungamento del canale spinale cervicale e la distensione del midollo per portarlo in asse.

Disposizione dell’intensificatore di immagine

    Con il braccio a C aperto in basso, l'intensificatore di immagine va predisposto per visualizzare in proiezione laterale lo spazio C1-C2. Se usa la mano destra, l'operatore siede davanti o dietro al piano coronare del collo del paziente per eseguire la cordotomia sinistra e, rispettivamente, la destra. Disinfettata la cute, si esegue l'anestesia locale con mepivacaina all'1% con epinefrina.

Tempi operatori

    La cordotomia prevede l’osservanza dei tempi operatori discussi di seguito, ricordando che trascurare anche un solo dettaglio può causare insuccessi o complicanze:

  1. scelta del punto di ingresso dell'ago pilota. Il punto dove inserire l'ago è appena dietro l'apice del processo mastoideo. Esso varia leggermente a seconda della taglia del paziente, della conformazione anatomica e dell'obiettivo da perseguire.

  2. ricerca dello spazio peridurale. Infisso l'ago dietro l'apice del processo mastoideo, sotto controllo fluoroscopico, lo si dirige parallelamente al piano del letto operatorio un centimetro dietro il margine posteriore del corpo di C2. Con la tecnica del mandrino liquido si attraversano i tessuti del collo. Va notato che i grossi vasi del collo (carotide interna e esterna, giugulare interna e arteria vertebrale) si trovano più anteriormente [Gerhardt e Frommhold 1989] e non sono danneggiati dall'ago. Superate queste strutture, l'ago raggiunge il legamento giallo nello spazio interlaminare C1-C2. Come nella tecnica standard della peridurale, raggiunto il legamento giallo, si apprezza una notevole resistenza all'iniezione del liquido e, superato il legamento, un'improvvisa perdita di resistenza quando si entra nello spazio peridurale.

  3. puntura della dura madre. Per superare la dura madre si impiega un'altra volta la tecnica del mandrino liquido, badando ad arrestare l'ago appena si è entrati nello spazio subaracnoideo e cessa la resistenza all'iniezione del liquido. L'ago dista ora dalla superficie del midollo 2 millimetri o meno.

  4. mielografia. Raggiunto lo spazio subaracnoideo, si ricerca una posizione dell’ago che consenta la libera fuoriuscita del liquor e se ne aspirano 4 millilitri in una siringa preventivamente caricata con un millilitro di mezzo di contrasto liposolubile. Si deconnette la siringa dall'ago e la si porge a un assistente, poi si chiude l'ago con l'apposito mandrino. Mentre l'operatore trattiene saldamente l'ago tra il pollice e l'indice della mano sinistra nella posizione che consente il libero flusso di liquor, l'assistente aspira nella siringa 5 millilitri di aria e prepara l'emulsione aria/liquor/mezzo di contrasto, poi, tolta l'aria in eccesso, porge la siringa all'operatore che con la mano destra la inietta nello spazio subaracnoideo, continuando a trattenere saldamente l'ago tra il pollice e l'indice della sinistra. La mielografia correttamente eseguita mostra il margine anteriore del midollo, i legamenti dentati e la parete posteriore della dura madre. Si noti che, in realtà, l'immagine mielografica del dentato è dovuta alla sovrapposizione delle immagini prodotte dal mezzo di contrasto depositato sui dentati ipsi e controlaterale. Quindi, se la testa del malato non è ortogonale al piano del letto operatorio o il midollo è ruotato, le due immagini appaiono divaricate. Ottenuta la mielografia, occorre interpretarla per dedurre la posizione del midollo (in asse, ruotato in senso orario o antiorario) e per accertare se la punta dell'ago è anteriore (posizione corretta) o posteriore (posizione errata) al dentato ipsilaterale. Per quanto concerne la posizione del del midollo, posto che la testa del malato sia ortogonale al piano del letto operatorio, se le immagini dei dentati appaiono divaricate significa che il midollo è ruotato. In particolare: a) se il midollo è ruotato in senso orario l’immagine del dentato ipsilaterale è più bassa di quella del dentato controlaterale; b) se il midollo è ruotato in senso antiorario l’immagine del dentato ipsilaterale è più elevata di quella del dentato controlaterale.

  5. allineamento dell'ago con il bersaglio midollare. L'allineamento dell'ago con la porzione del quadrante anterolaterale del midollo dove si trova il lemnisco spinale è la fase cruciale della cordotomia. Per eseguirla è necessario conoscere la posizione del lemnisco spinale, la sua organizzazione somatotopica e la posizione del midollo in relazione ad eventuali rotazioni.  A livello cervicale alto il lemnisco spinale si trova in uno spazio compreso fra il legamento dentato e i 2-4 millimetri anteriori. Circa la sua organizzazione somatotopica, si consideri che raggiunto il quadrante anterolaterale controlaterale del midollo, le fibre nocicettive provenienti dai segmenti più caudali vengono spinte posterolateralmente da quelle che provengono dai livelli superiori [Sobotta 1969, Mullan 1971]. Le fibre, quindi, si stratificano in modo che i segmenti sacrali sono i più esterni e posteriori, quelli cervicali i più interni e anteriori e quelli toracolombari in posizione intermedia. Va notato il gruppo delle fibre reticolo spinali che circondano il corno ventrale del midollo spinale e la distribuzione da dietro in avanti, lungo il corno ventrale, delle cellule di origine dell'accessorio spinale sulla cui importanza ai fini dell'identificazione della posizione intramidollare dell'elettrodo si tornerà in seguito. Ciò premesso, la cordotomia fra C1/C2 interrompe le afferenze a partire da C4 perchè l'incrocio delle fibre si verifica 2 segmenti sopra a quello dov’esse entrano nel midollo. Infine, si ricorda che per allineare l’ago con il target si deve tenere conto della posizione del midollo che può presentarsi ortogonale o ruotato in senso orario o antiorario. Il midollo è in posizione ortogonale quanto il suo piano di sezione sagittale è perpendicolare al piano del letto operatorio e il suo piano di sezione frontale, passante per le inserzioni midollari dei dentati, è ad esso parallelo. In tale situazione, l'allineamento dell'ago presuppone che esso penetri nella dura madre appena davanti all'inserzione durale del dentato e che sia parallelo al piano di sezione frontale del midollo (Figura 26). Se il midollo è ruotato non basta posizionare l'ago appena davanti al dentato perchè l'elettrodo tende a dirigersi troppo posteriormente nella rotazione oraria e troppo anteriormente nell’antioraria (Figura 26). Per raggiungere correttamente il bersaglio, la traiettoria va corretta in modo che l'elettrodo penetri nel midollo ortogonalmente al suo piano di sezione sagittale [Ischia et al.1985].

  6. introduzione dell'elettrodo. Dopo aver orientata la traiettoria dell’ago, stringendo l’elettrodo fra il pollice e l’indice della mano destra, si fa scorrere lo strumento nell’ago e, avvertito il contatto con il midollo, si esercita una leggera pressione per farvelo penetrare.

  7. lettura dell'impedenza. Quando l'elettrodo è infisso nel midollo, si legge il valore dell'impedenza (resistenza del tessuto nel quale si trova l’elettrodo ad essere attraversato da una corrente elettrica). L'impedenza del midollo è di 600-1000 Oms. Un'impedenza di 200-300 Oms indica che l'elettrodo è nel liquor. Un’impedenza altissima (fuori scala) indica che l’elettrodo è nell’aria (il circuito elettrico è aperto). Un valore intermedio (300-500 Oms) indica che l'elettrodo è in parte nel midollo e in parte nel liquor: basta farlo avanzare di circa un altro millimetro per ottenere la lettura corretta. Si tenga presenta che la lettura di un valore attorno agli 800 Oms prova che l’elettrodo è dentro midollo ma non specifica in quale parte del midollo. La verifica topografica del posizionamento dell'elettrodo si ha sintetizzando i dati ricavati dalla lettura dell'immagine mielografica e dalle stimolazioni neurofisiologiche (motoria e sensitiva) che sono descritte di seguito.

  8. stimolazione motoria. Quando l'elettrodo è posizionato in modo corretto, con la stimolazione a 5 Hz e 0,5-1 Volt, si ha la contrazione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio ipsilaterali perchè sono eccitati i motoneuroni di origine dell'accessorio spinale (XI) nel corno ventrale del midollo. Questo fatto è di particolare rilievo perchè, essendo questi motoneuroni organizzati somatotopicamente nel corno ventrale del midollo, la sede delle risposte alla stimolazione indica la posizione intramidollare dell'elettrodo. In pratica (Figura 27), se l'elettrodo è alla base del quadrante anterolaterale, in prossimità del dentato, si ha la contrazione della parte distale del trapezio (stimolazione motoria bassa), se penetra nel midollo più ventralmente si ha la contrazione della parte media o prossimale del muscolo (stimolazione motoria media e, rispettivamente, alta).

  9. stimolazione sensitiva. La stimolazione a 75-100 Hz e 0,5-1 V evoca termoparestesie nell'emisoma controlaterale (dove la lesione produrrà l’analgesia) se l'elettrodo è nel quadrante anterolaterale del midollo o la contrazione tetanica dei muscoli della mano e del piede ipsilaterali se l'elettrodo è nel fascio piramidale.

  10. lesione. Non vi saranno danni neurologici indesiderati se ci si asterrà dall'eseguire lesioni in seguito a riscontri neuroradiologici e neurofisiologici incerti. I dati ricavati dalla contrastografia e le risposte alle stimolazioni motorie e sensitive devono collimare esattamente, come i tasselli di un mosaico, fornendo indicazioni esatte sulla posizione intramidollare dell'elettrodo: solo in queste condizioni si può eseguire la lesione. Si saggia, quindi, la sensibilità dolorifica sull'emisoma controlaterale valutando la profondità e l'estensione dell'analgesia e, sulla base di questi rilevamenti, si programmano altre lesioni o modifiche della posizione dell'elettrodo per colpire altri distretti.

Obiettivi della cordotomia

bullet

analgesia profonda sull’emisoma controlaterale;

bullet

Claude Bernard Horner ipsilaterale;

bullet

blocco simpatico ipsilaterale.

Cure postoperatorie

bullet

Per 2-3 giorni v’è difficoltà alla deambulazione (atassia), per cui il paziente può alzarsi solo in 3°-4° giornata.

bullet

L’eventuale cefalea va trattata con l'infusione di liquidi endovena e FANS (indometacina) per via intramuscolare;

bullet

E' frequente un rialzo termico nelle prime 24-48 ore: routinariamente va eseguita una copertura antibiotica per 2-4 giorni;

bullet

Nel postoperatorio, il paziente, specie se maschio, può avere ritenzione urinaria: in tal caso va cateterizzata la vescica, ricordando che nell’intervento monolaterale la funzione vescicale si normalizza dopo poche ore o un giorno al massimo;

bullet

E' necessario monitorizzare la pressione arteriosa: l’interruzione delle fibre reticolospinali può provocare ipotensione ortostatica;

bullet

Il paziente può alimentarsi nelle ore successive alla cordotomia e può essere dimesso in 3-4° giornata.

Possibili effetti collaterali (transitori, normali problemi postoperatori)

Cefalea-cervicalgia

    La cefalea riconosce una patogenesi simile a quella da puntura subaracnoidea (ipotensione liquorale ed irritazione meningea), è meno frequente di quanto ci si potrebbe attendere ed è facilmente controllata con l’indometacina. Eccezionalmente la cefalea ha costituito un problema importante nella mia esperienza, essendosi quasi sempre risolta spontaneamente entro il primo giorno o al massimo 2-3 giorni. Più frequente della cefalea, è un dolore laterocervicale nella sede attraversata dall'ago pilota: tale disturbo non è mai molto importante, si risolve entro il primo giorno e raramente richiede l'uso dei FANS;

Rialzo termico

    Il rialzo termico è frequente nelle prime 24 ore;

Ipostenia ed atassia

    Nei primi giorni dopo la cordotomia, anche in assenza di deficit motori, è normale che il paziente abbia difficoltà a deambulare. E’ possibile che il disturbo sia dovuto alla lesione del fascio spinocerebellare ventrale: si risolve spontaneamente in 1-3 giorni nei pazienti in buone condizioni generali, in 7-14 giorni nei pazienti più anziani e defecati;

Claude Bernard Horner

    La miosi, l’enoftalmo e la ptosi palpebrale, anche se tendono a svanire in qualche mese, sono sempre ben evidenti dopo una cordotomia correttamente eseguita. Essi dipendono dal blocco del simpatico cervicotoracico ipsilateralmente alla lesione midollare, per l'interruzione delle fibre reticolospinali;

Ritenzione di urina

    A volte la cordotomia unilaterale provoca ritenzione di urina nelle prime ore dopo l’intervento, per cui occorre sempre accertarsi che il paziente riesca ad urinare e, se necessario, svuotargli la vescica. Eccezionalmente i pazienti che non hanno problemi minzionali prima dell'intervento hanno ritenzione di urina a partire dal giorno successivo alla cordotomia unilaterale. Quindi, di regola la cordotomia unilaterale non provoca disturbi vescicali permanenti mentre è molto probabile che questi seguano la cordotomia bilaterale.

Possibili reliquati e complicanze (permanenti)

Insufficienza respiratoria

    Le vie discendenti che collegano il centro respiratorio bulbare ai motoneuroni del frenico si identificano con i fasci reticolospinali ventromediale e laterale. Questi, incappucciando il corno ventrale del midollo, scendono in parte ispilateralmente e in parte incrociandosi. La lesione bilaterale del tessuto midollare anterolaterale al corno ventrale del midollo comporta l'abolizione del respiro riflesso e la sindrome di Ondina. Questa complicanza, ampiamente discussa in letteratura [Hitchcock e Leece 1967, Tenicela ed Al.1968, Mullan e Hosobuchi 1968, Rosomoff 1969, Rosomoff ed Al.1969, Taren ed Al.1969, Krieger e Rosomoff 1974], può far seguito alla cordotomia bilaterale estesa a comprendere il quadrante anteriore bilateralmente o alla cordotomia unilaterale se l'elettrodo è stato infisso in corrispondenza del margine midollare anteriore, in presenza di un midollo piccolo e ruotato in senso orario. La cordotomia deve quindi risparmiare sempre il quadrante anteriore del midollo che, nella mente dell'operatore, deve costituire una “zona proibita”. L'accurata limitazione della lesione alla base del quadrante anterolaterale con risparmio del quadrante anteriore consente di evitare sempre questa gravissima complicanza dovuta a errori tecnici ed inesperienza dell'operatore.

Ipotensione ortostatica

    L'interruzione delle fibre reticolospinali dirette al neurone simpatico pregangliare delle colonne laterali del midollo spinale (tratto rubrospinale) è responsabile dell'ipotensione (specie ortostatica) che comunemente si osserva nei primi gironi dopo la cordotomia. I vasocostrittori, anche se non molto efficaci, vengono prescritti quando il disturbo persiste nei 3-4 giorni successivi alla cordotomia. Generalmente l'ipotensione ortostatica si risolve entro la prima settimana e raramente persiste per più di 2-3 settimane. Il problema assume dimensioni cliniche di maggior rilievo nella cordotomia bilaterale.

Danno delle vie piramidali

    Poichè il fascio piramidale crociato è nel quadrante posterolaterale del midollo appena dietro alle vie spinotalamiche e spinoreticolari, un deficit motorio può essere conseguenza di un errore nell'esecuzione dell'intervento. Si può parlare di deficit piramidale quando, subito dopo la cordotomia, questo è evidenziato dall'esame neurologico dell'arto inferiore e/o superiore ipsilaterali. Non è invece indicativa di lesione piramidale la difficoltà nella deambulazione che tutti i pazienti manifestano nelle prime 24-72 ore: essa è dovuta alla transitoria atassia da lesione del fascio spinocerebellare ventrale ed all’ipotensione ortostatica.

I dolori dopo cordotomia

    La maggior parte dei pazienti oncologici con dolore nocicettivo sottoposti alla cordotomia hanno analgesia e pain relief fino all'exitus nel territorio trattato ma molti hanno, prima o poi, altri dolori che richiedono altri trattamenti. Tra i “dolori dopo cordotomia” si distinguono quelli sulle regioni non analgesiche e quelli sulle regioni analgesiche:

Dolore sulle regioni non analgesiche

    Il dolore avvertito al di fuori delle regioni analgesiche è:

  1. residual pain se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolente;

  2. new pain se è dovuto all’ulteriore diffusione del tumore e ad altre fonti di stimoli nocicettivi;

  3. referred pain (a volte mirror pain) se è dovuto a un meccanismo centrale. Può essere difficile distinguere la natura del dolore ipsilaterale alla cordotomia nel paziente che prima dell’intervento aveva dolore unilaterale: il dolore riferito può essere sospettato solo se può essere esclusa una nocicezione bilaterale e v’è allochiria provocata nell’area analgesica e riferita dov’è avvertito il nuovo dolore [Nagaro 1988, Orlandini et al.1993].

Dolore sulle regioni analgesiche (recidiva)

    La recidiva, cioè il dolore che ritorna dov’era prima dell’intervento, può presentarsi assieme alla regressione dell'analgesia (ritorno del dolore nocicettivo) o pur persistendo l'analgesia (analgesia dolorosa):

  1. recidiva con regressione dell’analgesia: il ritorno del dolore nocicettivo associato a regressione dell'analgesia si ha quando:

bullet

il pain relief si accompagna a ipoalgesia perché la cordotomia ha prodotto una lesione incompleta del fascio spinotalamico laterale, lasciando integre e funzionanti un numero più o meno rilevante delle sue circa 15.000 fibre nervose [Nashold 1982] presenti a livello cervicale alto. In questo caso, è probabile che il dolore recidivi in un tempo variabile da poche settimane a pochi mesi, direttamente proporzionale alla percentuale di fibre ancora funzionanti. La ripetizione della cordotomia può ripristinare il pain relief.

bullet

si attivano le vie nocicettive accessorie dei cordoni posteriori, del funicolo dorsolaterale e del sistema extralemniscale che, risparmiate dalla cordotomia, vicariano quelle interrotte. In questo caso la ripetizione della cordotomia non ripristina il pain relief. Per stabilire qual’è il meccanismo che provoca la recidiva nocicettiva, un elemento utile è la valutazione del grado di riduzione della sensibilità algica nell’immediato periodo postoperatorio [Orlandini 1996 (...)]. Se si è ottenuta analgesia profonda, probabilmente l’eventuale ritorno del dolore non dipende dall’attività delle fibre spinotalamiche; al contrario se la riduzione della sensibilità è lieve. Personalmente, ritengo che la lesione incompleta sia la causa piu’ frequente della recidiva nocicettiva e che quando ciò accade l’effettivo riscontro postoperatorio sia l’ipoalgesia piuttosto che l’analgesia.

  1. recidiva con persistenza dell’analgesia: il ritorno di un dolore diverso da quello originario (disestesico) associato a persistenza dell'analgesia può aversi quando:

bullet

la lesione iatrogena delle cellule nervose nel midollo ha prodotto la sindrome disestesica centrale [Pagni 1984, IASP 1986, Beric et al.1988];

bullet

un meccanismo algogeno centrale attivato dallo stesso danno nervoso periferico responsabile del dolore per il quale si è eseguita la cordotomia, ha prodotto il dolore da deafferentazione, esito frequente delle radicolopatie e delle plessopatie;

bullet

il dolore era già centrale prima della cordotomia;

bullet

il dolore è psicogeno.

    Per stabilire se il dolore disestesico post-cordotomia è sindrome disestesica centrale o dolore da deafferentazione si tenga presente che nella sindrome disestesica centrale il dolore è tipicamente avvertito nell’area del deficit sensitivo, per lo più profondamente e non sulla pelle, spesso estendendosi sull’intero emisoma controlaterale alla lesione midollare. Tale dolore è aggravato dal freddo, dalle emozioni, dal movimento e da stimoli normanlemnte non algogeni (allodinia). Per contro gli stimoli nocicettivi evocano una risposta abnormemente intensa e prolungata (iperpatia). Anziché sull’intero emisoma controlaterale alla lesione cordotomica, è più probabile che il dolore da deafferentazione sia avvertito nella sede dov’era il dolore originario che ha richiesto la cordotomia e che, anziché in profondità, esso sia avvertito superficialmente, sulla pelle.

Proposte organizzative

    La cordotomia non è di facile esecuzione e solo chi ha una notevole manualità, una comprovata esperienza con altre metodiche percutanee ed una solida preparazione teorica può tentare di affrontarla. Anche con queste premesse è inevitabile che nelle mani di chi inizia, per un certo periodo i risultati non siano quelli descritti. Tuttavia, considerato il suo valore, non si deve permettere che la cordotomia rimanga un trattamento teorico che, in pratica, non si fa perché sono troppo pochi gli Algologi in grado di eseguirlo. D’altra parte, non è consigliabile che molti operatori eseguano sporadicamente la procedura perché così facendo non acquisiscono la perizia necessaria ad ottenene i risultati ottimali. La soluzione ideale è la presenza di 1-2 Centri in ogni Regione che eseguono routinariamente l’intervento e dove gli Algologi inviano per qualche giorno i pazienti che devono essere sottoposti alla procedura.